„Naše dcera byla nezákonně zabita – ale mezera znamená, že nedostane spravedlnost“ | UK novinky

V nemocnici, která jí měla pomoci, byly na CCTV zaznamenány poslední okamžiky čtrnáctiletého života Ruth Szymankiewicz.

Teenager, který měl být pod neustálým dohledem na dětském psychiatrickém oddělení, byl jejím podpůrným pracovníkem v nemocnici Taplow Manor v Berkshire. O patnáct minut později se smrtelně nepochopila.

Pracovník, který jí byl přidělen, měl pouze jedno a půl dny trénink a zfálal svou identitu pomocí falešných dokumentů.

Začátkem tohoto měsíce porota při vyšetřování Ruthova smrt dospěl k závěru, že byla nezákonně zabita. Přesto nedošlo k žádným trestním stíháním.

Ruthův otec Mark mluvil s Sky News a The Independent v jejich prvním televizním rozhovoru: „Šla někde, kde jí mělo pomoci, a to jí zhoršilo. Izolace a nedostatek přístupu k její rodině měly masivně negativní dopad.“

Její matka, Kate, dodala: „Děti se ztratí. Ruth se ztratila. Byla ztracena uprostřed tohoto chaosu.“

Ruthovi rodiče uvedli, že přísný hostující režim nemocnice znamenal, že nebyli schopni vidět svou dceru tak často, jak chtěli. Její otec nikdy neviděl její pokoj.

„Její přístup k nám byl odepřen,“ řekl Mark. „Byli jsme ochotni a schopni tuto podporu poskytnout.

Rodina věří, že kdyby byla Ruth povolena s nimi pravidelný kontakt, bude stále naživu.

Historie selhání

Poruchy v Taplow Manor byly dobře zdokumentovány. Vyšetřování Sky News a The Independent Odkryté rušivé důkazy o léčbě mladých lidí.

V roce vedoucích k smrti Ruth bylo mnoho kritických zpráv, včetně tří regulátoru Komise pro kvalitu péče (CQC), z nichž každá zdůraznila nebezpečné praktiky.

Navzdory tomu, NHS pokračoval v posílání zranitelných dětí tam.

Na vyšetřování Ruth, lékařka NHS, který má na starosti její péči, připustil, že věděli o problémech v nemocnici.

Šetření slyšelo, že neexistují žádné jiné psychiatrické jednotky intenzivní péče dostatečně blízko, aby ji poslali.

Steph Smith byl v roce 2017 bývalým pacientem v Taplow Manor – poté známý jako Huntercombe Hospital Maidenhead, který později v září 2021 do února 2022 pracoval jako asistent zdravotnictví.

Popsala oddělení jako „chaotické, děsivé a intenzivní“.

„Byla tam obrovská kultura zakrytí věcí,“ řekla.

„Pozorování nebyla hotová. Lidé právě podepsali papírování na konci směny. Na papíře to vypadalo dobře, ale ve skutečnosti byly děti ponechány ohroženy.

„Bylo to jen otázkou času. Zlomí mi srdce, že to trvalo 14letou dívku, která umírala, aby se nemocnice uzavřela. Měla být zavřena před lety.“

Zaměstnanci varovali manažery

Sestra Ellesha Branaghan pracovala jako vedoucí klinického týmu na Ruthově oddělení. Ona a jeho kolegové varovali manažery před nedostatkem na Rotě.

„Často bychom jim řekli, že úroveň personálu nebyla bezpečná, ale jen jsme se říkali, že to jsou čísla,“ řekla.

Řekla, že nedostatek personálu často znamenal, že pacienti nemohou jít na dovolenou nebo dokonce navštívit nemocniční zahrady.

Řekla, že došlo k příležitostem, když se úrovně pozorování pacienta snížily, protože na posunu nebylo dostatek zaměstnanců.

„Někdy bychom měli čtyři nebo pět incidentů současně,“ dodala. „Neměli jsme personál, aby odpověděli, takže se stane nebezpečným.“

Úrovně personálu se stala „tak závažnou“, že dokonce i pacienti psali vedoucím manažerům, aby vyjádřili obavy.

Mluvčí NHS Anglie řekl: „Všichni poskytovatelé musí pracovat podle nejvyšších standardů a NHS spolupracovala s mladými lidmi a rodinami na přesunu pacientů z Tapliw Manor na jiné klinicky vhodné služby.“

„Mezera“

Taplow Manor byl konečně uzavřen v roce 2023. CQC navštívil nemocnici pouhých 11 dní před Ruthovou smrtí.

Poté byla poskytnuta zpětná vazba na vysoké úrovni, což zdůraznilo obavy o životní prostředí, nedodržovalo se plány péče a na úrovni personálu.

Po dalších inspekcích v březnu 2022 vydal hlídací pes upozornění na selhání při pozorování pacienta.

Jakmile je však vydáno upozornění na varování, tento konkrétní problém nemůže být předmětem trestního stíhání – něco, co Ruthovi rodiče popisují jako „mezeru“.

Mark řekl, že CQC otevřela vyšetřování smrti své dcery a podíval se na „počet různých tras, aby potenciálně stíhal skupinu aktivní péče“.

Skupina Active Care Group získala skupinu Huntercombe, která v prosinci 2021 provozovala Tapliw Manor.

Mark řekl, že regulátor nebyl „povolen nebo schopen stíhat, i když stejné selhání došlo s katastrofickými důsledky“.

„Žádná spravedlnost pro Ruth“

CQC uvedla, že provedla úplné vyšetřování trestního trestního řízení, ale důkazy „nesplnily prahovou hodnotu“.

Dodal, že neexistoval žádný náznak, že by se výsledek lišil, kdyby nedošlo k oznámení o varování.

Pro rodiče Ruth je to nepřijatelné.

„Proč musela naše dcera zemřít, než někdo věnuje pozornost?“ Zeptala se Kate. „Věděli to všechno, než zemřela.“

Rozhodnutí o vyšetřování protiprávního zabíjení nepřineslo Ruthovu rodinu útěchu.

„Pro Ruth nemůže existovat žádná spravedlnost,“ řekla její otec. „Je mrtvá, je pryč. Jsme zlevaní s pádem.“

Mluvčí CQC uvedl, že regulátor zahájil v listopadu 2022 vyšetřování trestného činu, ale „zjistil, že neexistuje dostatečný důkaz“.

„Víme, že to bylo pro Ruthovu rodinu zklamáním, a setkali jsme se s nimi, abychom vysvětlili, jak jsme k tomuto rozhodnutí došli,“ dodal mluvčí.

„Máme řadu donucovacích pravomocí, které máme k dispozici a trestné řízení je možností pouze tehdy, když důkazy prokazují bezpochyby, že došlo k organizačním selháním, které lze prokázat požadovaným právním prahem.“

Po Ruthově smrti CQC pokračoval v návštěvě jednotky. Zpráva zveřejněná jen o šest měsíců později vznesla další obavy ohledně pozorování a uvedla, že „došlo k 22 incidentům, které se týkaly špatné praxe s pozorováním mladých lidí“.

Pokračovalo to: „Incidenty se pohybovaly od usínání zaměstnanců, ne sledovaly mladé lidi, když opustili místnost a plnili další úkoly, zatímco měli někoho pozorovat.“

V prosinci 2022, před jeho uzavřením, byl hodnocen nedostatečný.

Obavy na hlasy bývalých pacientů

Ruthova případ odráží obavy vznesené jinými bývalými pacienty.

Amber Rehman, který byl v roce 2019 přijat do nemocnice Huntercombe, řekl: „Ruthův příběh – slyšel jsem tolik podobných příběhů. Mohlo by se to stát komukoli.

Amberova matka, Nikki, řekla: „Bylo to naprosto předcházení. Nikdo provedl změny.“

Amberova rodina podala formální stížnost na péči, kterou dostala.

Nezávislá přezkum byla zadána nemocnicí, která našla problémy s pozorováním – včetně chybějících záznamů o pozorování – a nadměrné spoléhání se na fyzický zásah a léky.

Přezkum, který byl zveřejněn přesně rok předtím, než se Ruth poškodila – doporučila audit záznamů o pozorování a uvedla, že způsob, jakým nemocnice komunikovala a zabývala se rodinami, by se měla podívat.

Sky News zaznamenala dvě další nezávislé zprávy pověřené nemocnicí předtím, než Ruth zemřela, a vyvolala podobné obavy – včetně angažovanosti a komunikace s rodinou pacienta.

V roce 2022 přišlo k našemu vyšetřování padesát bývalých pacientů, aby se podělili o své zkušenosti s touto nemocnicí a řadou dalších jednotek provozovaných stejným poskytovatelem.

Mnozí nám řekli, jak stále bojují s traumatem z toho, čemu čelili, když byli pod jeho péčí – někteří mají kvůli tomu formální diagnózu PTSD.

Sky News chápe, že 58 bývalých pacientů nyní přijímá právní kroky proti asi 30 psychiatrům, kteří pracovali v různých nemocnicích Huntercombe po dobu dvou desetiletí.

Sky News Investigations of Huntercombe Group Units:
„Krev na stěnách“: Šokující pravda života na jednotce duševního zdraví
Třicet bývalých pacientů se po počáteční sondě natáhlo na Sky News
„Nedostatečný personál“ v nemocnici „ohrožují mladé lidi“

Prohlášení skupiny Active Care Group bylo řečeno: „Rozšiřujeme svou upřímnou soustrast rodině, přátelům Ruth a všem, kteří byli zasaženi jejím průchodem. Hluboko litujeme tragické události, která se vyskytla, a je nám opravdu líto úzkosti, kterou to způsobilo, to způsobilo

„Zaměřili jsme významné investice do školení zaměstnanců, náboru a nemocničního majetku a utráceli více než 3 miliony GBP pouze na fyzické prostředí po dobu 18 měsíců.

„Navzdory tomuto úsilí se začátkem roku 2023 ukázalo, že dosažení vysokých standardů péče, které odrážejí naše základní hodnoty, by nebylo možné v přijatelném časovém měřítku.

„V posledních letech jsme ve všech našich službách provedli významná zlepšení kvality a bezpečnosti.

„Bohužel nedokážeme komentovat historická obvinění týkající se péče poskytované v předchozím vlastnictví nebo vedení.“

Elli Investments Group, majitelé skupiny Huntercombe do roku 2021, nám dříve řekl: „Litujeme, že tyto nemocnice a specializované služby péče, které byly vlastněny a nezávisle spravovány skupinou Huntercombe, nesplnily očekávané standardy pro vysoce kvalitní péči.“

„Naše životy jsou bez ní tmavší“

Ruthovi rodiče, kteří jsou oba lékaři pracujícími v NHS, vyzývají vládu, aby uzavřela to, co vidí jako „legální mezeru“ v pravomocích, které musí CQC stíhat.

Chtějí také posílit záruky pro děti v jednotkách duševního zdraví tím, že zajistí, aby rodiče měli na své děti práva na návštěvu.

„Ruth zemřela pod péčí o stát,“ řekla její matka Kate.

„Velmi doufáme, že sekretáři státu pro zdraví a duševní zdraví poslouchají Ruthův příběh a že mohou využít této příležitosti, zejména aby zajistili, že děti mají neomezený přístup ke svým rodinám.“

Mluvčí ministerstva zdravotnictví a sociální péče řekl: „Naše nejhlubší sympatie jsou s Ruthovou rodinou a přáteli. Je to šokující případ a je to jasná péče v nemocnici Huntercombe daleko pod standardy, které očekáváme.

„CQC, pokud je to vhodné, může přinést stíhání, pokud poskytovatel nedodržel upozornění na varování, a jsme jasné, že ti, kteří poškozují pacienty prostřednictvím nedbalosti nebo špatného řízení, by měli čelit důsledkům.

„Letos investujeme 75 milionů GBP, abychom snížili nevhodné umístění v oblasti, zvýšili se zapojení rodiny do péče o pacienty prostřednictvím účtu za duševní zdraví a zvyšovali standardy prostřednictvím 10letého plánu, aby si každý obdržel úroveň péče, kterou si zaslouží.“

Ruthovi rodiče se potýkají s nedostatkem odpovědnosti za smrt své dcery, zejména s rozhodnutím CQC, aby se stíhala.

„Nemáme víru, že systém zajistí, že dojde ke změnám,“ řekl Mark.

„Správa byla zcela neúčinná. Dokud nedojde k skutečné odpovědnosti, nic se to nezastaví znovu.“

Kate dodala: „Naše životy jsou bez ní tmavší. Ruth byla jedinečná a úžasná. Ve všem, co jsme udělali, nás držela z celého srdce. Teď je pryč.“

Každý, kdo se cítí emocionálně zoufalý nebo sebevražedný, může zavolat Samaritans o pomoc na 116 123 nebo e -mailem jo@samaritans.org ve Velké Británii. V USA zavolejte na pobočku Samaritans ve vaší oblasti nebo 1 (800) 273-Talk.